Je kunt deze lijst printen, invullen en meenemen naar het eerste bezoek.

Naam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Verzekering:                  Polisnummer:
BSN nummer:
Huisarts:

Burgerlijke staat:
Beroep:

Vader bekend:  ja/nee
Naam vader van de baby:
Beroep vader van de baby:

Indien ongehuwd, wens je informatie over het erkennen van je baby:   ja/nee

Achternaam van de baby:

Medische voorgeschiedenis van moeder van de baby.

Blaasontsteking:   ja/nee
Herpes virus:  ja/nee
Operaties:   ja/nee
Bloedtransfusie:   ja/nee
Spataderen:  ja/nee
Trombose: ja/nee
Ben je ooit behandeld door een psycholoog/psychiater: ja/nee
Ben je ooit lichamelijk of geestelijk misbruikt: ja/nee
SOA:  ja/nee
Foliumzuur:   ja/nee
Medicijnen gebruik:  ja/nee

MRSA:
Ben je het laatste half jaar opgenomen geweest in ziekenhuis in het buitenland: ja/nee
Kom je vaker in contact met varkens en/of kalveren:  ja/nee

Allergieën:
Andere aandoeningen:

Roken:     ja/nee       ....sig/dag
Alcohol:  ja/nee       ....glazen/dag
Drugs:      ja/nee       Welke en hoe vaak:

Wat is je lengte:
Je  gewicht:

Medische voorgeschiedenis van familie.

Zijn je ouders, broers en zussen gezond geboren?

Komt een van onderstaande ziekten bij hen voor?

Trombose of embolie:
Suikerziekte:
Hoge bloeddruk:
Cara:
Eczeem:
Heupluxatie:
Aangeboren afwijkingen:
Stofwisselingsziekte:
Oma´s/moeders met meerdere doodgeboren kinderen:

Is de vader van de baby  gezond:   ja/nee
Zijn de ouders, broers en zussen van hem  gezond geboren?

Cyclus anamnese

Eerste dag van de laatste menstruatie:
Normale menstruatie qua duur en hoeveelheid:
Pil gebruikt tot 4 maanden voor de zwangerschap:
Cyclus 26/30 dagen:
Eerste zwangerschapstest op:                       was deze positief:

Vorige zwangerschappen

Als je al eerder zwanger bent geweest dan is het handig als je gegevens over het verloop van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en) meebrengt.

 

Op de volgende websites kun je informatie vinden over de combinatietest en prenatale diagnostiek.

www.erfocentrum.nl
www.zwangernu.nl
www.zwangerwijzer.nl

Ik heb de informatie over prenatale diagnostiek gelezen en begrepen:   ja/nee

Wil je tijdens het spreekuur uitleg over de combinatietest en andere onderzoeken met betrekking tot de gezondheid van de baby?

Handtekening